ProMedico - Medizinische Fortbildungsgesellschaft

Pro Medico Card - Learn & More

Verbindlicher Antrag für die Pro Medico Vorteils-Card "Learn & More":
Bitte beachten Sie, daß die mit "*" gekennzeichneten Felder ausgefüllt werden müssen.
Erstausstellung (10,-- €)		Ersatzausstellung (5,-- €) (z.B. bei Verlust oder Namensänderung)
	Arzt Hebamme
Kd.-Nr.
Titel
Nachname*		Vorname*
Straße*		PLZ / Ort*
eMail-Adresse*		eMail-Adresse (Wiederholung)*
Passwort* (mind. 6 Zeichen)		Passwort (Wiederholung)*

Die Angabe einer E-Mail-Adresse ist für die Ausstellung der Pro Medico-Card verpflichtend. Falls Sie nicht im Besitz einer E-Mail-Adresse sind, können Sie diese kostenlos z.B. über www.web.de beantragen. Ohne Angabe der E-Mail-Adresse ist die Ausstellung der Karte nicht möglich.

Bedingungen:
Die Pro Medico Vorteils-Card "Learn & More" ist nicht übertragbar. Sie ist nach Erhalt vom/von der Karteninhaber/-in zu unterschreiben und nur in Verbindung mit Ihrem Personalausweis gültig. Die Inanspruchnahme von Leistungen der Pro Medico-Card ist nur nach vorheriger Beantragung möglich. Nachträgliche Reduktionen von Leistungen sind ausgeschlossen. Mit der elektronischen Speicherung und Nutzung sowie Weitergabe der Daten im Rahmend des Geschäftszweckes bin ich einverstanden. Die Pro Medico Card ist Eigentum von Pro Medico. Pro Medico behält sich das Recht vor, die Karte jederzeit einzuziehen oder für ungültig zu erklären. Eine Übertragung oder Weitergabe der Karte auf / an andere Personen ist nicht erlaubt. Missbrauch wird strafrechtlich verfolgt. Änderungen der E-Mail-Adresse oder sonstiger Daten sind Pro Medico umgehend anzuzeigen, da ansonsten die Karte ihre Gültigkeit verliert. Änderungen der Bedingungen durch Pro Medico vorbehalten.

Gutschein einlösen:
Bitte beachten Sie, der Gutschein kann nur in einmaliger und gesamter Höhe des Gutscheinwertes in Anspruch genommen werden. Ergibt sich eine Differenz aus Gutscheinwert und Antragsgebühr, werden Differenz-Forderungen per Lastschrift eingezogen, Differenz-Guthaben verfallen. Gutschein-Nr:

Bankverbindung:
Für die Ausstellung der Pro Medico Vorteils-Card "Learn & More" wird eine einmalige Bearbeitungsgebühr in Höhe von 10,-- € fällig bzw. bei einer Ersatzausstellung (z.B. bei Verlust oder Änderung des Namens) werden 5,-- € in Rechnung gestellt. Die Zahlung des Betrages ist nur im Rahmen des Lastschriftverfahrens möglich. Ich ermächtige hiermit, den von mir zu entrichtenden Betrag in Höhe von 10,-- € bzw. 5,-- € zu Lasten meines Kontos einzuziehen. Die Übermittlung Ihrer Daten erfolgt via SSL Verschlüsselung:
Mein Konto befindet sich bei einer Bank:*		Deutschland Österreich Restl. Ausland
Name Kontoinhaber:*
Kontonummer:*
BLZ:*
Institut:*
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Bei Rückgabe oder Nichteinlösung der Lastschrift ermächtige ich meine Bank, Pro Medico Name und aktuelle Anschrift des/der Kontoinhabers(in) mitzuteilen und übernehme die entstehenden Kosten.

Die zur Kenntnis genommenen Bedingungnen zur Ausstellung der Pro Medico-Vorteils-Card, akzeptiere ich als verbindlich. Im Rahmen der Nutzung der Pro Medico Card erteile ich mein Einverständnis zur elektronischen Nutzung, Speicherung und Verarbeitung meiner angegebenen Daten, inklusive der Weitergabe an Dritte (z.B. Kurshotels und Pro-Medico-Card-Vertragspartner).

Die Übermittlung Ihrer Daten erfolgt via SSL Verschlüsselung